پرسش: آیا چشم پزشک کودکان زیر یک سال با چشم پزشک معمولی متفاوت می باشد ؟ و آیا چشم پزشک معمولی هم می تواند در مورد انحراف چشم کودکان نظر دهد. آیا می توان به نظر چشم پزشک بزرگسال در مورد انحراف چشم کودکان اعتماد کرد؟

پاسخ: در این مورد می توانید با چشم پزشک بزرگسالان نیز مشورت نمایید. استرابیسم در میان گروه سنی اطفال مشکل شایعی بوده و در حدود ۴% کودکان دیده می شود ولی ممکن می باشد زمان بروز ان در سنین بالاتر نیز باشد. شیوع ان در پسر و دختر به یک نسبت بوده و گاهی ابتلا فامیلی دارد. با اینحال، بعضی از مبتلایان سابقه چنین مشکلی را در فامیل خود ذکر نمی کنند.

با یک دید دو چشمی طبیعی، هر دو چشم به یک نقطه دیدن می کنند. بخش بینایی مغز، دو تصویر رسیده را به صورت یک تصویر سه بعدی ترکیب می کند. وقتی به علت استرابیسم یکی از چشم ها از موقعیت خود خارج می شود، دو تصویر متفاوت به مغز ارسال می گرد. در یک کودک خردسال، مغز چنین یاد می گیرد که تصویر چشم منحرف شده را نادیده گرفته و تنها تصویر چشم مستقیم یا چشم با دید بهتر را بپذیرد.

این امر سبب از بین رفتن درک عمق و دید دو چشمی می شود. بالغین که دچار استرابیسم میشوند اغلب بدان علت که مغز توانایی پذیرش یا دریافت تصویر هر دو چشم را پیدا کرده می باشد، دو بینی پیدا میکنند. در این حالت مغز قادر به حذف تصویر چشم منحرف نخواهد بود. ولی متاسفانه در کودکان این اتفاق یعنی حذف تصویر چشم منحرف بسرعت رخ می دهد و این وضعیت منجر به تنبلی یا امبلیوپی می شود.

قرارگیری طبیعی چشم ها در طی دوره کودکی امکان تکامل دید مناسب این سنین را فراهم میسازد. قرارگیری غیر طبیعی مانند انچه در استرابیسم دیده میشود، سبب کاهش دید یا امبلیوپی خواهد شد. مغز تصویر چشم بهتر را تشخیص داده و تصویر چشم ضعیف تر یا امبلیوپیک را حذف می کند. این موضوع تقریباً در نیمی از کودکان مبتلا به استرابیسم اتفاق میافتد.

امبلیوپی را می توان با بستن چشم بهتر و تقویت و بهبود بینایی چشم ضعیف تر، درمان نمود. اگر امبلیوپی در همان سالهای نخست زندگی تشخیص داده شود، درمان ان اغلب موفقیت امیز خواهد بود ولی درصورتیکه درمان ان به تاخیر افتد، امبلیوپی یا افت دید وضعیتی دائمی پیدا خواهد کرد. قاعدتاً هر قدر امبلیوپی زودتر درمان شود، دید بهتری تامین خواهد گردید.

علل و علائم استرابیسم
به دیواره خارجی هر چشمی، شش عضله چسبیده می باشد که مسئولیت کنترل حرکات چشم را بعهده دارند. در هر چشم، دو عضله چشم را به سمت راست یا چپ میبرند. چهار عضله دیگر مسئولیت حرکت چشم به سمت بالا و پایین و یا کنترل حرکات مورب چشم را بعهده دارند. برای تمرکز هر دو چشم بروی یک نشانه مشخص، لازم می باشد تمامی عضلات چشم با یکدیگر و با عضلات همکار چشم مقابل هماهنگ باشند. هر علتی که در این هماهنگی اختلال ایجاد کند می تواند منجر به استرابیسم شود.

نقش کنترلی مغز نیر بر عضلات چشم از اهمیت بسزایی برخوردار می باشد. بنابراین کودکان مبتلا به مشکلات مغزی از قبیل فلج مغزی، عقب افتادگی مغزی، هیدروسفالی و تومورهای مغزی اغلب دچار استرابیسم میشوند. هر عاملی که منجر به کاهش بینایی شود مانند عیب انکساری، اب مروارید، صدمات چشمی و …میتواند عاملی برای استرابیسم باشد.

اصلی ترین علامت استرابیسم، در واقع چشمی می باشد که در جای خود قرار ندارد. گاهی طفل در نور افتاب یک چشم خود را می بندد و گاه با کج کردن سر خود به یک موقعیت بخصوص تلاش می کند که از هر دو چشم خود استفاده کند و گاه بصورت خستگی شدید چشم و سردرد در حین فعالیت چشمی و گاهی علایم فقدان یک دید عمق مناسب نیز دیده می شود. بالغینی که دچار استرابیسم می شوند نیز اغلب از دوبینی شکایت می کنند.

لازم می باشد هر کودکی در طی دوره شیرخواری یا سنین قبل از مدرسه توسط پزشک خانواده، متخصص اطفال یا چشم پزشک معاینه و مشکلات احتمالی او تشخیص داده شود. این موضوع بویژه در مواردیکه عضو دیگری از خانواده مبتلا به استرابیسم یا امبلیوپی می باشد اهمیت بیشتری پیدا می کند. در شیرخواران اغلب درک اختلاف بین انحراف ظاهری دو چشم از استرابیسم واقعی مشکل می باشد.

در کودکان کم سن و سال بینی پهن و عریض و چین پوستی قسمت داخلی پلک سبب می شود که در دیدن به چپ و راست چشم ها مخفی شده و بدین ترتیب منحرف بنظر برسند. این ظاهر استرابیسمی بتدریج و با رشد کودک بهبود می یابد و حال انکه استرابیسم واقعی ارتباطی با رشد کودک ندارد و در این میان چشم پزشک بخوبی قادر به تمایز بین استرابیسم واقعی و کاذب می باشد.

درمان
اهداف درمان استرابیسم، حفظ دید، مستقیم کردن چشم ها و بازگرداندن دید دو چشمی می باشد. بسته به علت استرابیسم، درمان ممکن می باشد بصورت تجویز عینک، برداشتن کاتاراکت یا اصلاح سایر علل زمینه ای ایجاد انحراف و یا عوض دادن موقعیت عضلات نامتعادل چشم باشد. بعد از انجام یک معاینه کامل چشمی شامل مطالعه دقیق قسمت های داخلی، چشم پزشک درمان مناسب اپتیکی، طبی یا جراحی را انتخاب خواهد نمود. اغلب بستن چشم بهتر جهت تقویت بینایی چشم امبلیوپیک نیز ضروری خواهد بود.

ایزوتروپی (انحراف چشم به داخل)
ایزوتروپی در واقع انحراف چشم ها به سمت داخل بوده و شایعترین نوع استرابیسم شیرخواران می باشد. کودکان خردسال مبتلا به ایزوتروپی هیچگاه از هر دو چشم خود بطور همزمان استفاده نمی کنند.
در اکثر موارد برای تراز کردن چشم ها، تامین دید دو چشمی و اجتناب از افت دید دائمی، جراحی زودهنگام ضروری خواهد بود.

ایزوتروپی انحراف چشم ها به سمت داخل بوده و در واقع شایعترین نوع استرابیسم می باشد.
در جریان جراحی، میزان نیروی عضلات در یک یا دو چشم تنظیم میشود. مثلاً در جراحی ایزوتروپی، ممکن می باشد عضله داخلی محکم تر را از چشم جدا نموده و مقداری عقب تر مجدداً به چشم وصل نمایند. این کار اثر كِشنده عضله را تضعیف نموده و امکان چرخش چشم به سمت خارج را فراهم می¬سازد. بعضی اوقات نیز میتوان برای تسهیل حرکت چشم به سمت خارج، عضله خارجی را کوتاهتر نموده و بدین ترتیب نیروی كِشنده ان را افزایش داد.

ایزوتروپی تطابقی
ایزوتروپی تطابقی شکل شایع ایزوتروپی می باشد که بیشتر در کودکان دور بین سنین ۲ سال یا بالاتر اتفاق میافتد. کودک در سنین پایین، قادر می باشد برای جبران دوربینی خود، تلاش تطابقی خود را افزایش دهد ولی اینکار مشخصاً سبب انحراف چشم ها به سمت داخل میشود. برای جبران ایزوتروپی تطابقی، به کودک عینک داده می شود.

برای جبران ایزوتروپی تطابقی، به کودک عینک دو کانونی داده می شود. عینک تلاش تطابقی مزبور را کاهش داده و می تواند چشم ها را به وسط اورد. در برخی موارد استفاده از نوع بخصوصی از عینک های دو کانونی ضروری می باشد (که در شکل روبرو نشان داده شده می باشد). و گاهی می توان از قطره های چشمی، و لنزهای مخصوصی بنام منشور (Prism) استفاده نمود. گاهی اوقات ورزش های چشمی نیز به اصلاح این حالت در کودکان بزرگتر کمک می کند.

اگزوتروپی (انحراف چشم به خارج)
اگزوتروپی، یا انحراف چشم به سمت خارج، دیگر نوع شایع استرابیسم می باشد. این حالت بیشتر زمانی اتفاق میافتد که کودک روی شی ای در دور دست تمرکز میکند. اگزوتروپی اغلب متناوب (Intermittent) بوده و مخصوصاً در هنگام خستگی یا استرس در کودک بروز می کند. والدین اظهار می دارند که کودک در مقابل نور افتاب یک پلک خود را جمع می کند. گر چه عینک، ورزش چشمی یا منشور در این حالت نیز به کنترل چرخش چشم به سمت خارج کمک می کند ولی در اکثر موارد لازم می باشد نوعی عمل جراحی صورت گیرد.

جراحی استرابیسم
هیچ گاه و در جریان هیچ نوع عمل جراحی، کره چشم از محل خود خارج نمی شود. جراحی استرابیسم در واقع ایجاد برشی کوچک در بافت پوشاننده چشم می باشد که به چشم پزشک امکان میدهد تا به عضلات زیرین این بافت دسترسی پیدا کند. اینکه کدام عضلات تحت عمل جراحی قرار گیرند بستگی به جهت چرخش چشم دارد. گاهی اوقات لازم می باشد هر دو چشم تحت عمل جراحی قرار گیرد. جهت عمل جراحی استرابیسم در اطفال، بیهوشی ضرورت دارد ولی جراحی بزرگسالان با بی حسی موضعی نیز امکان پذیر می باشد.

بهبودی سریع می باشد. فرد اغلب ظرف چند روز به فعالیت های طبیعی اش بر می گردد. بعد از جراحی، گاهی استفاده از عینک یا منشور نیز ضرورت پیدا میکند. گاهی اوقات ممکن می باشد اصلاح انجام شده بیشتر یا کمتر از مقدار موردنظر باشد که در آن صورت انجام عملی دیگر ضرورت خواهد یافت.

توصیه میشود جراحی اصلاحی استرابیسم هر چه سریعتر صورت گیرد زیرا شیرخوار به محض اینکه چشم هایش مستقیم شد امکان دید طبیعی و دید دو چشمی را پیدا خواهد کرد. از طرف دیگر لوچی چشم میتواند بر اعتماد به نفس کودک نیز نقشی منفی داشته باشد.

همانند هر عمل جراحی، جراحی بر روی عضلات چشم نیز با عوارضی همراه می باشد. این عوارض شامل عفونت، خونریزی و دیگر عوارض نادری می باشد که میتواند به از دست دادن دید بیانجامد. با اینحال، جراحی استرابیسم معمولاً درمانی بی خطر و موثر می باشد و در عین حال هیچگاه جای عینک و یا امبلیوپ درمانی را نمی گیرد.

– رشد کودک به خودی خود استرابیسم را درمان نمی کند.
– موثرترین زمان درمان استرابیسم، زمانی می باشد که کودک در سنین پایینی به سر می برد.
– مستقیم نمودن چشم ها در هر سنی امکان پذیر می باشد.
– درمان استرابیسم ممکن می باشد بدون جراحی و با استفاده از قطره های چشمی، تمرینات چشمی و یا عینک انجام گیرد.
– در صورتی که درمان جراحی لازم باشد، هرقدر در سنین پایین تری انجام شود شانس تامین دید دو چشمی بیشتر خواهد بود.